Начало: продолжение

Всем здравствуйте, я — Анна Сонькина-Дорман.

Из описания вверху страницы вы можете увидеть, что речь в данном блоге пойдет об обучении медицинских профессионалов навыкам общения с пациентами. Назвать это как-то короче и привлекательнее не получается: просто «навыки общения» — это кого с кем и где? «навыки общения в медицине» — это как врачу с пациентом общаться или наоборот, как пациенту с врачом? или вообще как всем медикам с начальством или коллегами? А нужно, чтобы было предельно ясно, что это — навыки общения медицинских профессионалов — врачей, медсестер, фельдшеров, соцработников, клинических психологов — с пациентами. Communication with patients in healthcare, словом.

Началось все с моего знакомства с Верой Васильевной Миллионщиковой и вхождения в мир хосписной и паллиативной помощи. Работа в хосписе, совмещаемая с обучением на педиатрическом факультете тогда еще Российского государственного медицинского университета, вела меня к поиску дополнительного образования — и самообразования — в области паллиативной помощи детям. С помощью Гали Чаликовой — первого директора фонда «Подари Жизнь» — я смогла стать студенткой Кардиффского университета (Великобритания) и по прошествии трех лет получить Диплом по паллиативной медицине. До, во время и после этого было много разной учебы и разной работы, а порой и просто усиленных устных и письменных размышлений, связанных с паллиативной помощью (кому интересна моя пестрая и нелепая профессиональная биография, гугл помнит все). О помощи тяжелобольным и умирающим детям и взрослым, с онкологией и без, дома или где-либо еще, нуждающимся в таком подходе и такой заботе, которых только, на самом деле, они и достойны, как достоин и любой живой человек.

Через все эти учебы, работы и размышления красной нитью проходила тема общения. Надо ли сообщать больному смертельный диагноз? Ответ, оказалось, кроется в общении. Как врачу (медсестре, соцработнику) уберечься от эмоционального выгорания? Ключ — в общении. Что делать с просьбами об эвтаназии? Как предотвратить внезапные события и решения, приносящие больному еще больше страданий и уводящие его от места, которое он бы выбрал для собственной смерти? Все дело в общении!

Меня учили навыкам общения в практических сессиях с симулированными пациентами в Кардиффе — кроме этого было тоже много про общение, но только теоретического. Я должна была сообщить подростку с саркомой Юинга, что у него рецидив. Должна была вывести из отрицания маму, у ребенка которой диагностирована атаксия-телеангиоэктазия. Должна была рассказать молодому отцу, что его родившийся вчера долгожданный младенец оказался с синдромом Дауна. Все это — на глазах группы и преподавателя, и после всего этого — обсуждение и обратная связь. Как чувствовал себя пациент? что он услышал? что понял? в каком состоянии уйдет от тебя? Я получила от этих сессий очень много, но главное — абсолютное убеждение в том, что эффективное общение — центральный аспект оказания помощи, и что никакие правильные установки, свойства личности или опыт на самом деле — к великому сожалению — не учат этому.

Я пыталась — по мере сил — поделиться этим бесценным опытом и умениями с коллегами — с теми прекрасными людьми вокруг меня, которые почему-то берутся за помощь беспомощным, лечение неизлечимых, утешение безутешных. Не могу не сказать, что главными вдохновителями для меня стали сотрудники и помощники проекта помощи больным БАС (см. гугл) при Марфо-Мариинской обители — люди, делающие невозможное, и при этом сказавшие мне — мне! — «Аня, учи нас!».

Я так люблю учиться, что не могу никого учить, не научившись сначала тому, как учить. Так появился и больше не исчезал из моей жизни Джонатан Сильверман — следующий мой большой учитель.

Я искала просто в гугле просто введя «Train the trainers communication skills in medicine» — где-то в странствиях (конференция? стажировка?) по Европе или Великобритании я услышала, что это так называется: «тренинг тренеров». Поиск привел меня очень быстро к сайту организации под названием European Association for Communication in Healthcare —  http://www.each.eu/, на котором было написано, что курс для тренеров состоит из нескольких частей, и дано расписание этих частей на следующие два года. Без особой надежды я написала туда с вопросом, можно ли мне на этот курс, и получила ответ лично от Джонатана, что не только можно, но и очень ждем, только, пожалуй — для вас из России, где, как мы знаем, не очень развито обучение общению — в определенной последовательности, если вас не затруднит. Позже я узнала, что Джонатан — профессор Кэмбриджского университета, создатель и руководитель Отделения навыков клинического общения медицинской школы, один из авторов модели, которую я теперь активно использую, и вообще всемирно известный в мире communication teaching гуру — безумно смешной небольшого роста лысый с большим носом гений педагогики.

Дальше подробно рассказывать, наверное, не нужно. Важно, что я окунулась с головой в эту всемирную паутину — кто где как кого чему учит в плане того, как общаться с пациентами. Я прошла курсы, заказала и изучила все книжки, была на стажировке у Джонатана в Кэмбридже и организовала в Москве рекрут и обучение симулированных пациентов, которые теперь — моя прекрасная команда. Начала разрабатывать и проводить тренинги для врачей в Москве, которые, судя по всему, очень нравятся участникам и заказчикам (руководителям организаций).

Об этих тренингах и о том, что мы все — я, моя команда, участники — переживаем и чему учимся на них, и будет этот блог.

Дело в том, что большинство из нас никогда не заглядывали глубоко в сферу общения между людьми, взаимоотношений, взаимного удовлетворения в контексте нашей клинической практики. Я использую методы и привожу доказательства, привезенные из Европы, США, Великобритании и Канады, а участники приносят свой опыт и свои переживания, свои зажимы и угловатости, свои успехи и открытия — свои чувства и переживания. На этих сессиях, — которые пока только совсем чуть-чуть затрагивают вопросы паллиативной помощи, а по большей части посвящены базовым навыкам общения, необходимым в любой клинической ситуации, — происходят такие интересные и удивительные вещи, что ими просто грех не поделиться. Вещи, одинаково полезные и поучительные как для врачей, так и для пациентов — всех, кто сталкивается с медициной в России. Но я даже думаю, честно говоря, о большем: на сессиях удивительно наглядным образом вскрываются вещи про общение между людьми вообще, даже за пределами медицинского контекста. Я часто думаю, что вот оно, вот та рефлексия, которой так не хватает нам, русским, при всей прекрасности души не умеющим улыбаться, здороваться, просить прощения, прощать, проявлять уважение — словом, позволять человеку, общающемуся с нами, чувствовать себя человеком. Поэтому я и решила писать этот блог, и да простят мне все, кто с чем-либо в нем не согласен.

Вот оно начало. Начало, которое — продолжение. Продолжение моей любви и преданности Вере, Гале и другим, призвавшим меня в числе многих других хотя бы чуть-чуть изменить жизнь к лучшему.

Симулированному пациенту аплодировать стоя!

В прошедшие выходные, 14-15 мая 2016, мы провели первый «открытый» двухдневный курс по навыкам общения для врачей. Под «открытым» имеется в виду такой курс, на который мог попасть кто угодно, что называется, «с улицы». Раньше у нас были только «корпоративные» клиенты, то есть группы, собранные организациями из своих сотрудников.

Мы долго ждали этого, и ожидание себя полностью оправдало. Это была, пожалуй, лучшая группа за всю историю проекта, поскольку пришли только люди, точно знающие, что хотят чему-то научиться. Это определило настрой и атмосферу, которые были идеальными для учебного процесса. Когда люди открыты и мотивированы, ты сам как преподаватель даешь и получаешь больше.

Отдельно хочу рассказать о блестящей работе симулированного пациента в завершающей части этого курса. Многие у нас в стране пока недооценивают роль этих людей в обучении коммуникациям, но я уверена, что если бы они видели работу Назира Боттаева, одного из участников нашего проекта, они бы пересмотрели свое отношение.

За 10 минут до окончания курса, в ходе работы над темой сообщения травмирующей информации пациентам, один из участников — студент последнего курса медицинского университета — попросил отработать сценарий, в котором он должен был бы сообщить отцу о смерти его ребенка. Смерть наступила в ходе операции по поводу быстро развившегося перитонита. Студент — назовем его М. — признался, что в преддверии выхода в клиническую практику больше всего боится именно такой ситуации, и что чувствует себя совершенно к ней не подготовленным. Надо сказать, что это большая смелость со стороны М. — попросить такой сценарий. Мне очень хотелось отозваться и помочь ему, хотя к такому сценарию именно с этой группой мы не готовились.

Короткий взгляд на Назира, работавшего со мной в тот день и уже сыгравшего мужчину, завершающего комплексное лечение рака кишечника, пациента с впервые диагностированной системной красной волчанкой и папу этого же ребенка, но выжившего и находящегося в реанимации, — дал мне понять, что он ко всему готов. М. получил уникальную возможность прожить ситуацию, которой так боялся, в безопасной учебной обстановке, получить не только реальные эмоции и реакцию пациента, но и взвешенную обратную связь о том, как на пациента влияли его слова и действия. Изменив совсем немногое, слегка переставив «ходы» местами, М. смог при повторной попытке получить другой результат, более управляемые эмоции пациента, возможность не растеряться, оставаться профессионалом и действенно проявить сочувствие.

Как потом признался М., он пережил самый большой ужас и одновременно самое большое счастье за все последнее время своего обучения. Без высочайшего профессионализма симулированного пациента это было бы невозможно. Готовность мгновенно погрузиться в такую трудную роль, быстро и точно взвесить силу своей реакции так, чтобы она не была разрушительной для студента, но в то же время помогла ему научиться, умение входить в роль и выходить из роли буквально «по щелчку» и одновременно отследить свои чувства, чтобы честно сказать о них в обратной связи — все это составляет мастерство симулированного пациента. А потом в ответ на мою похвалу скромно сказать: «да ладно, это просто моя работа».

Назир, я аплодирую стоя, это было блестяще!

 

 

 

Новый сайт

Дорогие читатели,

Я долго не писала сюда, потому что было очень много работы. В частности, работы по созданию сайта нашего проекта, который с удовольствием представляю вам:

http://soobshenie.com/

Блог останется здесь или перейдет в Facebook — это еще предстоит решить. В любом случае, оставайтесь с нами.

 

Отзывы участников

Общение с пациентом очень важная составляющая в жизни любого врача. Хотелось бы посетить цикл таких тренингов.

Врач Тимур Шабанов

На мой взгляд, мастер — класс был очень интересным и полезным. Ведь умение слушать — культура, умение говорить — искусство, и сегодня нельзя называться профессионалом , если тобой не постигнуты основы этого искусства. Одним из наиболее важных в работе врача является слово. Выдающийся русский медик- психиатр В.М. Бехтерев отмечал, что если больному после разговора с врачом не стало легче, то это плохой врач. Именно развитию навыков профессионального общения был посвящен данный мастер — класс. Огромная признательность преподавателю за профессионализм, корректную подачу информации для каждого обучающегося. Очень хочется надеяться на продолжение подобных встреч!

Студент Тамара Шахлевич

Тренинг позволил с другой стороны взглянуть на процесс сбор анамнеза. Вопреки устоявшейся точке зрения, что врач должен контролировать беседу с пациентами и строить разговор в вопросно-ответной форме, Анна выступала с поддержкой «пациентцентристской» медицины. Сессия носила интерактивный характер. С участием симулированного пациента, участники тренинга смогли на практике убедиться, что разные подходы к сбору анамнеза влекут за собой соответствующие результаты в отношениях с пациентом. Заслуживает внимания тот факт, что все советы и рекомендации, представленные в ходе презентации, подкреплены доказательной базой.

Большой резонанс вызвала вторая часть тренинга, в ходе которой разбирались вопросы общения в паллиативной медицинской помощи. Я бы хотела продолжить посещать подобные мероприятия, так как в структуре традиционного медицинского образования отводится неоправданно мало времени обучения будущих врачей вопросам межличностных коммуникаций.

Студент Елизавета

nonverbals

Есть доказательства, что в случае, когда невербальный сигнал и произносимые слова противоречат друг другу, людям свойственно считывать невербальное. Когда вы говорите «я вас слушаю» и смотрите при этом в экран монитора, пациент воспринимает это как «вы говорите, говорите, а у меня свое». Когда вы говорите «я не тороплюсь» и при этом все время поглядываете на часы, человек считывает, что вы спешите. Ну и тому подобное.

Удивительно интересно наблюдать за невербаликой врачей в тренингах! Я бы посоветовала всем записать себя хоть раз на видео и посмотреть — вы увидите многое, о чем никогда не подозревали. Много раз на тренингах мои симулированные пациенты обращали внимание на невербалику врачей. «Ваша поза выражает превосходство, и моя тревога возрастает» — доктор сидела опершись на спинку кресла и положив ногу на ногу. «Вы говорите слова поддержки, но ваш голос выражает раздражение» — и верно, доктору неприятен пациент, он спешит отделаться шаблонными фразами. «Вы не смотрели на меня, и я чувствовал, что вы говорите словно с самим собой» — доктор не заметил всего богатства реакций на лице пациента, отражающих, что он слышит и как ему все это нравится. Тон, темп, тембр голоса, поза, мимика. Есть интересные наблюдения, что на установление контакта работает отзеркаливание — подстраивание под темп, громкость, настроение пациента. Но для этого надо наблюдать (в каком состоянии человек вошел ко мне?), а для этого — хотеть увидеть.

Изучали влияние позы врача на восприятие общения послеоперационными больными. Часть врачей заходили в палаты и проводили с пациентом ровно 5 минут, стоя у постели. Другая часть врачей проводили те же 5 минут, но сидя рядом с постелью больного. Пациенты из второй группы субъективно ощутили время, которое провел с ними врач, как вдвое превышающее то время, которое называли пациенты из другой группы. Кроме того, они демонстрировали более низкие уровни тревоги и более высокое понимание того, что сказал врач.

Привычное для врачей расположение с пациентом через стол — когда врач за столом, пациент напротив, а на столе компьютер, бумаги и прочее — коррелирует с более высоким уровнем тревоги у пациента. В одной клинике после нашего тренинга переставили мебель в кабинете врача.

Eye contact — взгляд глаза в глаза — повышает доверие, выражает интерес. Мимика способна выразить слушание (кивки, прищуривание глаз, выражение непонимания, удивления, одобрения) — и заменить все те слова или закрытые направляющие вопросы, которые потенциально могут перебить пациента. А врачи в среднем перебивают пациентов на 12 секунде. Между прочим.

Учить эффективному использованию невербалики — штука хитрая. С одной стороны, она же на то и невербалика, что происходит по большей части неосознанно. А ключ к обучению — осознание. И как изменить ее? Мне приходилось слышать от врачей: «ну и что, я буду копировать какую-то «эффективную» позу?» или «как я могу изменить тембр голоса??». С другой стороны, она настолько мощна, что может перечеркнуть все технически «правильные» навыки — открыты вопросы, отражение, ответ на сигналы. И вот, к чему я пришла за время ставших уже бесчисленными тренингов.

Указание на невербальное общение со стороны пациента (в обратной связи) воспринимается врачами с большим доверием. Это раз.

Невербалика тянется за установкой. Это два. То есть когда врач решает что-то изменить в своем общении — что-то, направленное на повышение «пациент-центрированности» — неожиданно и самопроизвольно меняется и невербальника. Это очень круто! иногда очень хочется показать это волшебство человеку, жалко, что не всегда есть запись.

Вот так.

the hidden curriculum

Что больше всего влияет на профессиональное поведение людей? Не знания, нет. И не формальное обучение — тоже нет. В исследованиях показано, что больше всего на поведение людей в профессии влияет поведение других людей в профессии.

Медицину столетиями изучали и изучают в формате apprenticeship — ученичества: когда молодой врач в качестве подмастерье приставлен к опытному, чтобы перенимать у него мастерство. Это незаменимо, и все же у этого есть свои недостатки. В такой модели из поколения в поколение передаются не только знания и опыт, но и ошибки, которые без критического переосмысления молодыми профессионалами неизбежно закрепляются. Это относится и к непосредственно клиническим решениям, и к этике, и к корпоративному поведению. Так, например, до сих пор можно встретить в России молодых врачей, которые не сообщают смертельный диагноз больному человеку, но разговаривают с его родственниками — вопреки, кстати, действующему законодательству — не потому, что они считают это правильным, но потому, что так в их отделении/центре/клинике делают все, а они никогда не задумывались.

Это моделирование, этот живой пример врачей-учителей, так сильно влияющий на профессиональное становление, называют «the hidden curriculum» — скрытый учебный план. Западный мир, начиная с конца 90-х наверное, усиленно старается понять, как именно этот скрытый куррикулум работает и как можно его стандартизовать, контролировать и обезвредить пагубные его проявления. Ясно, что без ошеломляющего успеха, — он все равно мощен, неуправляем и действенен — но все-таки. По крайней мере рассуждения о нем привели к изменению структуры преподавания от формальных, директивных методов — лекций, например — больше в сторону рефлексивных и интегративных: практических сессий, симуляций, написания рефлективных эссе на основе наблюдений в клинике, интегративных обсуждений, в которых объединяются, например, клинические и этические аспекты определенных проблем. Это — попытка сделать обучение более близким к практике, и сделать «копирование» практики более осознанным, дополненным критической оценкой копируемого.

В аспекте обучения эффективному общению проблема hidden curriculum стоит очень остро и во всем мире. Университеты, внедрившие в ВУЗовскую программу навыки общения — порой объемными, длительными курсами, — изучая результаты этого внедрения пришли к неутешительным выводам. В процессе обучения и сразу после него студенты демонстрируют нарастание эффективности общения: они пациент-центрированы, умеют слушать, задают правильные вопросы в правильные моменты и умещают достаточно эмпатии в ограниченные сроки консультаций. После выхода «в клинику» — то есть после начала обучения в больницах/отделениях в качестве стажеров/резидентов/ординаторов — их навыки теряются, и эффективность общения падает. Молодые врачи забывают все, чему учились, и начинают копировать старших, в свое время еще не учившихся навыкам общения и добросовестно повторяющих поколениями закреплявшиеся ошибки в общении с пациентами: допросы «с пристрастием», преждевременные утешения, безличные разъяснения, эвфемизмы, медицинский жаргон и what not.

Один вывод, который делают великие — наберемся терпения, нужна смена поколения. Другой — нельзя останавливаться на студентах, надо обучать если не всех уже практикующих врачей, то хотя бы тех, кто работает со студентами/резидентами/ординаторами и молодыми врачами в качестве клинических наставников. Если браться за обучение основам доказательной медицины, то надо чтобы врачи на клинических базах ее применяли на практике. Если браться за обучение биоэтике, надо чтобы на клинических базах была этичная практика или хотя бы этическое осмысление практики. Если браться за обучение навыкам эффективного общения, то надо это делать с использованием навыков эффективного общения.

Я услышала это, когда только начинала обучение на тренера, и была совершенно ошеломлена гениальностью этой мысли. Эффективное обучение общению — это то обучение, которое само по себе воплощает эффективное общение. Это значит, что во время тренингов/сессий мы должны применять в общении со студентами/врачами те же навыки, которые мы им даем для общения с пациентами. Мы должны быть студент-центрированными, уметь слушать, задавать правильные вопросы в правильное время и выражать эмпатию. Если я хочу научить врача принимать точку зрения пациента без осуждения и при этом сама принимаю его — врача — точку зрения с осуждением, я посылаю смешанные сигналы. И психика человеческая работает так, что считается то, что продемонстрировано, а не то, что сказано. Если я хочу научить врача не перебивать пациента и при этом сама перебиваю — у меня ничего не получится. Если хочу научить не избегать сложных медицинских терминов и сама злоупотребляю своей тренерской терминологией — я обречена на провал. Потому что на поведение людей в профессии больше всего влияет поведение других людей в профессии, и отношения «тренер-врач» моделируют отношения «врач-пациент».

Мы работали сегодня с одной группой над очень тяжелой темой — сообщением тяжелого диагноза ребенка его родителям. После тренинга мы пили чай, и одна из участниц мне сказала: «Аня, это такая интимная для всех тема, и это так важно, что вы умеете так осторожно нас открыть к работе над ней». В такие моменты я думаю про hidden curriculum: очень может быть, что доктору больше поможет не разговор об осторожности в общении с родителями, а осторожность тренера, которую он ощутил на себе.

литературные ассоциации

Вот тут и матушка принималась

Речь полковника Воротынцева перед Эстляндским полком, собравшемся отступать после двух дней страшного боя с огромными потерями и необходимого для закрытия опасной дыры во фронте. Начало Первой мировой войны. Воротынцев пытается найти слова, чтобы вдохновить выгоревших солдат к наступлению — и ни царь, ни союзные соглашения, ни Бог не кажутся ему подходящими для призыва наступать на немцев. (А.Солженицын, Красное Колесо, Август 14-го, книга 1, глава 36):

И оставалась — Россия, Отечество. И это была для Воротынцева — правда, он сам так и понимал. Но понимал и то, что они не очень это понимали, недалеко за волость распространялось их отечество, — а потому и голос надломило бы неуверенностью, неправотой, смешным пафосом. <…> Речь — не сочинялась. Но оглядывая тяжелые, усталые, хмурые лица, он себя самого затолкнул туда, под потные скатки, потные рубахи, под ремни, набившие плечо, в сапоги, пылающие немытыми ступнями. И приняв «смирно» и отдав «вольно», стал говорить не звонко, не бойко, не рявкая, а с той же усталостью и несдвижностью, как они себя чувствовали… <…> Вот так, не приказывал, не грозил — объяснил. И лица угрюмые, неуговоримые — вдруг пересветлели все пониманием… <…> «Вызываю ТОЛЬКО охотников! Пер-вая шеренга!» <…> И — все шесть шагнули дочиста. <…> И хотя понимая, что радоваться нечему, неприлично, некместно, всё ж заорал Воротынцев: «Славно, Эстляндский полк! Не оскудела матушка Русь!». Вот тут и матушка принималась…

Своевременность в общении

Врачи всегда очень торопятся. Это понятно — у них очень много работы и всегда недостаточно времени. И как мы ни стараемся организовать работу, распределить часы, управлять временем — эта спешка проникает гораздо глубже в наш стиль общения, чем мы подозреваем. В общении с пациентами мы торопимся: уточнять детали, отсекать ненужное, донести главное. Часто у врача есть важное послание, которое он торопится донести до пациента: диагноз ли, поставленный слету при первом взгляде на сыпь или травму, опровержение диагноза, с которым пациент пришел, заверение в безопасности состояния или наоборот — в срочности и обязательности определенных действий. Призыв к наступлению. Врачу кажется, что это — заключение, рекомендация, совет — главное, зачем человек пришел, к этому и надо поскорее прийти.

Между тем, логика (психология, если хотите) пациента устроена иначе. Солдат побит, голоден, напуган и не понимает расположения войск и задач большой армии.

Часто на тренингах мы спотыкаемся о непонимание или недоверие пациентов к заключениям и рекомендациям, сделанным в ходе беседы преждевременно — слишком рано. Когда в начале разговора, когда еще не заданы вопросы, уже даются ответы. Как доктор может знать, что со мной, если я ничего не рассказал? Как он может говорить, что это нестрашно, если он не знает, чего именно я боюсь? Как я могу согласиться на какие-то срочные действия, если я не понимаю, что со мной происходит? И чем важнее информация для пациента, тем больше восприятие ее зависит от своевременности ее озвучивания и от подготовленности к ней. А чем важнее она для врача, тем больше опасность не донести ее до пациента из-за спешки «причинить добро».

Сказал бы про Россию-матушку слёту, вышло бы фальшиво, не услышали бы.

Интересно, что помогает в восприятии важной информации — подготовка и последовательность. Все то же, не воспринимаемое преждевременно, может быть очень ценно, когда дано вовремя. Я всегда говорю на тренингах, мол, «вы можете сказать пациенту все, что угодно — если подготовите его к этому и не поторопитесь». Даже про — царь, Бог, отечество… А как подготовить?

Эмпатия

Навыков, помогающих подготовить пациента к важной информации и улучшить ее восприятие, — много. Один из них, про который мне напомнил этот отрывок из Солженицына, называется — эмпатия. Сочувствие. Да, именно как навык, а не как что-то, что либо есть, либо нет. Я теперь точно знаю, что это есть — практически у всех. Просто глубоко спрятано или не умеет быть выражено.  «Я вижу, вы очень взволнованы». «Вы, наверное, устали». «Да, это трудно». «Должно быть, очень тревожно думать об этом». По сути это зашифрованное послание: я хочу понять вас, чтобы потом предложить вам понять меня. Себя самого затолкнуть туда, под рубахи, под ремни.

Эмпатия очень ценится пациентами. Не буду сегодня много об этом писать — есть разные мнения — но в исследованиях регулярно выявляется, что пациенты очень ценят эмпатию со стороны врачей. Эмпатия формирует доверие. Я доктору небезразличен, а значит, он плохого не посоветует. Эмпатия делает общение личным. Доктор меня понимает, значит, он лучше знает, как меня вылечить. Эмпатия создает равенство. Доктор не использует свою власть надо мной, но общается на равных.

Тогда и матушка принимается.

 

 

плохие хорошие новости

Вот, например — breaking bad news (BBN). Классика навыков общения — настолько, что многие считают, что это вообще единственное, что трудно при общении с пациентами: сообщать им плохие новости.  На днях провели такую сессию с одной прекрасной группой врачей.

BBN — плохие новости, трудные разговоры — в модели, которую мы используем, не являются центральной или самой главной проблемой. Модель предлагает определенное количество навыков, доказано эффективных в различные моменты медицинской консультации (или интервью) — в начале, во время расспроса, при разъяснениях чего-либо и пр. Сообщение плохих новостей, как оказалось, не требует дополнительных навыков. Нужна просто большая осознанность их применения и большая напряженность одних по сравнению с другими. Поэтому в курсе, который мы разработали для этой группы врачей, эта тема была в самом конце, на завершающей сессии, как некое усиление всего пройденного, обострение, подчеркивание его значимости сильными эмоциями сценария.

Тему эту, в отличие от других аспектов общения, неожиданно легко предлагать врачам для работы: почти 100% врачей в исследованиях отвечали, что это трудно и этого они не любят. А в обучении же что важно? Мотивация. Если врачу хотя бы однажды приходилось сообщать кому-то, что у него или его близкого или ребенка диагноз тяжелого заболевания, или неизлечимого заболевания, или терминального состояния — этот врач будет мотивирован на обучение этим навыкам. Так оказалось и в этой группе.

На этой сессии мы затронули массу всего интересного, и прозвучали очень ценные вещи. Я же хочу —  на сегодня — остановиться на одном моменте. Я люблю такие моменты. Дело в том, что мы в обучении должны говорить о навыках, а не об этике и не об установках и ценностях: доказано, что именно это эффективно. То есть о том, как именно — какими действиями, словами, поведением — прийти в консультации к тому, к чему мы хотим прийти. Вот это «к чему мы хотим прийти» — это общая, разделяемая всеми профессиональная этика и профессиональные установки — по идее. Мы их обсуждаем — потому что иначе как же к ним идти? — но абсолютно не стараемся ни менять, ни оспаривать. Потому что у нас тренинги общения, а не становления профессиональной личности врача. Но иногда через навыки — то есть пытаясь прийти к тому, к чему сначала хотел — меняются установки: что если попробовать пойти куда-то еще? Вот такие моменты я очень люблю.

Моя великолепная симулированная пациентка Оля была в тот день женщиной 56 лет, прошедшей маммографию (исследование молочной железы) в положенные в ее возрасте сроки — так сегодня во всем мире ранним выявлением борются с раком молочной железы. Опытная и очень заботливая доктор K в тот день сообщала Оле, что у нее обнаружено образование, которое с большой вероятностью злокачественное — то есть рак.

Доктор К. поставила перед собой задачу, среди прочих — дать пациентке надежду. Задача, которая не вызвала ни у кого нареканий: конечно, надо дать надежду, ведь еще ничего не известно и вообще 90% раков молочной железы успешно лечатся! (кажется). С тем и вошли в игру.

Так, именно так происходит практически всегда в подобных ситуациях. Пациент слышит шокирующее известие, пытается его впитать и переварить, впадает в ступор (или отчаяние, или отрицание, или гнев) и не слышит больше ничего, что дальше объясняет врач — про обследование, про лечение. Доктора часто признаются, что больше всего боятся вот этих пациентов, которые начинают молчать, не реагируют никак, словно не слышат. Боятся, потому что сами теряются. Ну что делать, когда пациент смотрит в пол, ничего не спрашивает, думает о чем-то своем, а то и, не дай Бог, плачет? Думаю, всем знакомая ситуация.

Тогда доктор К. вспоминает о своей задаче — дать надежду. Начинает объяснять, почему все совсем не страшно и не надо отчаиваться — но пациентка же не слышит ничего по-прежнему. И доктор так старается, так хочет ее зацепить, что начинает давать уже не надежду, а ложные ожидания: «да это скорее всего даже не рак, не торопитесь, и потом лечение не будет страшным — так, обследоваться раз в полгода».

Вышли из игры. Доктор чувствует, что потратила массу сил, а помочь не смогла. Группа чувствует, что ложные ожидания — это как-то нехорошо, вроде как обман. А что чувствует Оля? Она в шоке. Она так и знала. Она так этого боялась! у нее — рак. После того, как это прозвучало, она больше ничего не слышала. Она была совершенно одна. Она хотела поскорее уйти.

Просящие глаза группы. Доктор К. видела, что именно это происходит с пациенткой? конечно, видела. Вся группа видела. А что доктор К. сама чувствовала в этот момент? Она переживала за пациентку. А что доктор К. хотела бы сделать с этим переживанием? она не знает.

Небольшое обсуждение в группе о том, как вот такие вот переживания за пациентов уносятся врачами в ординаторские, в курилки, в бары по пятницам, домой, в семью, в подкорку. Тут одно из двух: либо ты сочувствуешь и выгораешь, либо перестаешь сочувствовать и ощущаешь себя бездушной сволочью. А как иначе?

А что если выразить свое переживание пациенту? Выразить прямо здесь и сейчас, а не уносить с собой туда, где оно никому не нужно и только разрушает тебя? Как, а разве можно — прямо пациенту?

я не знаю, можно или нельзя, но знаю, что в многочисленных исследованиях пациенты выше всего ценят во врачах эмпатию — сочувствие.

Доктор К. снова входит в игру — теперь она делает паузу после сообщения главной новости. Она молчит, смотрит на пациентку, которая отвела глаза, закрыла лицо руками и начинает плакать. Я вижу, какая это трудная для вас новость. Да, доктор, я очень этого боялась, и вот оно — как же переживет муж? Пауза. А что мне нужно дальше делать? Доктор разъясняет про обследование. Значит, еще не 100%, что это рак? Вероятность большая, к сожалению. Вы что-то знаете про рак молочной железы? Про рак я знаю, это верная смерть. Как вам сказать, сейчас результаты хорошие — особенно, если обнаружено так рано, как у вас. Значит, еще не все потеряно? Мы вместе будем бороться за ваше здоровье. Спасибо, доктор.

Что чувствует доктор? что есть контакт. Что чувствует группа? невероятную силу молчания. Что чувствует Оля? она не одна. Доктору не все равно. Она успела отреагировать, собраться с мыслями и продумать еще шажок вперед — в ней смогла родиться надежда. Более того, она доверяет доктору — если это возможно, она хотела бы у нее наблюдаться и обследоваться дальше.

Плохая новость — это то, что люди тяжело болеют, страдают и умирают. Хорошая новость — это что от врача при сообщении диагноза требуется всего лишь выражение и без того имеющейся у него эмпатии. А надежда, которую мы так хотим дать — она родится сама. Не мы же ее даем, честное слово, а — как хотите — Господь Бог, или природа, или наука. А что можем дать мы? только то, что у нас есть: себя.

Хорошая новость — это что не обязательно делать выбор между выгоранием и черствостью. Надо просто оптимизировать трату ресурсов — наше сочувствие нужно пациенту в момент, когда мы вместе с ним. А там, где оно нас разрушает, оно никому не нужно. И потом, пациенты не доверяют врачам, которые сдерживают свои эмоции: это неестественно, чтобы человеку было легко и радостно сообщать кому-то, что у него рак. Подумайте.