Сообщение

Опыт обучения медицинских профессионалов навыкам общения с пациентами

Месяц: Август, 2014

плохие хорошие новости

Вот, например — breaking bad news (BBN). Классика навыков общения — настолько, что многие считают, что это вообще единственное, что трудно при общении с пациентами: сообщать им плохие новости.  На днях провели такую сессию с одной прекрасной группой врачей.

BBN — плохие новости, трудные разговоры — в модели, которую мы используем, не являются центральной или самой главной проблемой. Модель предлагает определенное количество навыков, доказано эффективных в различные моменты медицинской консультации (или интервью) — в начале, во время расспроса, при разъяснениях чего-либо и пр. Сообщение плохих новостей, как оказалось, не требует дополнительных навыков. Нужна просто большая осознанность их применения и большая напряженность одних по сравнению с другими. Поэтому в курсе, который мы разработали для этой группы врачей, эта тема была в самом конце, на завершающей сессии, как некое усиление всего пройденного, обострение, подчеркивание его значимости сильными эмоциями сценария.

Тему эту, в отличие от других аспектов общения, неожиданно легко предлагать врачам для работы: почти 100% врачей в исследованиях отвечали, что это трудно и этого они не любят. А в обучении же что важно? Мотивация. Если врачу хотя бы однажды приходилось сообщать кому-то, что у него или его близкого или ребенка диагноз тяжелого заболевания, или неизлечимого заболевания, или терминального состояния — этот врач будет мотивирован на обучение этим навыкам. Так оказалось и в этой группе.

На этой сессии мы затронули массу всего интересного, и прозвучали очень ценные вещи. Я же хочу —  на сегодня — остановиться на одном моменте. Я люблю такие моменты. Дело в том, что мы в обучении должны говорить о навыках, а не об этике и не об установках и ценностях: доказано, что именно это эффективно. То есть о том, как именно — какими действиями, словами, поведением — прийти в консультации к тому, к чему мы хотим прийти. Вот это «к чему мы хотим прийти» — это общая, разделяемая всеми профессиональная этика и профессиональные установки — по идее. Мы их обсуждаем — потому что иначе как же к ним идти? — но абсолютно не стараемся ни менять, ни оспаривать. Потому что у нас тренинги общения, а не становления профессиональной личности врача. Но иногда через навыки — то есть пытаясь прийти к тому, к чему сначала хотел — меняются установки: что если попробовать пойти куда-то еще? Вот такие моменты я очень люблю.

Моя великолепная симулированная пациентка Оля была в тот день женщиной 56 лет, прошедшей маммографию (исследование молочной железы) в положенные в ее возрасте сроки — так сегодня во всем мире ранним выявлением борются с раком молочной железы. Опытная и очень заботливая доктор K в тот день сообщала Оле, что у нее обнаружено образование, которое с большой вероятностью злокачественное — то есть рак.

Доктор К. поставила перед собой задачу, среди прочих — дать пациентке надежду. Задача, которая не вызвала ни у кого нареканий: конечно, надо дать надежду, ведь еще ничего не известно и вообще 90% раков молочной железы успешно лечатся! (кажется). С тем и вошли в игру.

Так, именно так происходит практически всегда в подобных ситуациях. Пациент слышит шокирующее известие, пытается его впитать и переварить, впадает в ступор (или отчаяние, или отрицание, или гнев) и не слышит больше ничего, что дальше объясняет врач — про обследование, про лечение. Доктора часто признаются, что больше всего боятся вот этих пациентов, которые начинают молчать, не реагируют никак, словно не слышат. Боятся, потому что сами теряются. Ну что делать, когда пациент смотрит в пол, ничего не спрашивает, думает о чем-то своем, а то и, не дай Бог, плачет? Думаю, всем знакомая ситуация.

Тогда доктор К. вспоминает о своей задаче — дать надежду. Начинает объяснять, почему все совсем не страшно и не надо отчаиваться — но пациентка же не слышит ничего по-прежнему. И доктор так старается, так хочет ее зацепить, что начинает давать уже не надежду, а ложные ожидания: «да это скорее всего даже не рак, не торопитесь, и потом лечение не будет страшным — так, обследоваться раз в полгода».

Вышли из игры. Доктор чувствует, что потратила массу сил, а помочь не смогла. Группа чувствует, что ложные ожидания — это как-то нехорошо, вроде как обман. А что чувствует Оля? Она в шоке. Она так и знала. Она так этого боялась! у нее — рак. После того, как это прозвучало, она больше ничего не слышала. Она была совершенно одна. Она хотела поскорее уйти.

Просящие глаза группы. Доктор К. видела, что именно это происходит с пациенткой? конечно, видела. Вся группа видела. А что доктор К. сама чувствовала в этот момент? Она переживала за пациентку. А что доктор К. хотела бы сделать с этим переживанием? она не знает.

Небольшое обсуждение в группе о том, как вот такие вот переживания за пациентов уносятся врачами в ординаторские, в курилки, в бары по пятницам, домой, в семью, в подкорку. Тут одно из двух: либо ты сочувствуешь и выгораешь, либо перестаешь сочувствовать и ощущаешь себя бездушной сволочью. А как иначе?

А что если выразить свое переживание пациенту? Выразить прямо здесь и сейчас, а не уносить с собой туда, где оно никому не нужно и только разрушает тебя? Как, а разве можно — прямо пациенту?

я не знаю, можно или нельзя, но знаю, что в многочисленных исследованиях пациенты выше всего ценят во врачах эмпатию — сочувствие.

Доктор К. снова входит в игру — теперь она делает паузу после сообщения главной новости. Она молчит, смотрит на пациентку, которая отвела глаза, закрыла лицо руками и начинает плакать. Я вижу, какая это трудная для вас новость. Да, доктор, я очень этого боялась, и вот оно — как же переживет муж? Пауза. А что мне нужно дальше делать? Доктор разъясняет про обследование. Значит, еще не 100%, что это рак? Вероятность большая, к сожалению. Вы что-то знаете про рак молочной железы? Про рак я знаю, это верная смерть. Как вам сказать, сейчас результаты хорошие — особенно, если обнаружено так рано, как у вас. Значит, еще не все потеряно? Мы вместе будем бороться за ваше здоровье. Спасибо, доктор.

Что чувствует доктор? что есть контакт. Что чувствует группа? невероятную силу молчания. Что чувствует Оля? она не одна. Доктору не все равно. Она успела отреагировать, собраться с мыслями и продумать еще шажок вперед — в ней смогла родиться надежда. Более того, она доверяет доктору — если это возможно, она хотела бы у нее наблюдаться и обследоваться дальше.

Плохая новость — это то, что люди тяжело болеют, страдают и умирают. Хорошая новость — это что от врача при сообщении диагноза требуется всего лишь выражение и без того имеющейся у него эмпатии. А надежда, которую мы так хотим дать — она родится сама. Не мы же ее даем, честное слово, а — как хотите — Господь Бог, или природа, или наука. А что можем дать мы? только то, что у нас есть: себя.

Хорошая новость — это что не обязательно делать выбор между выгоранием и черствостью. Надо просто оптимизировать трату ресурсов — наше сочувствие нужно пациенту в момент, когда мы вместе с ним. А там, где оно нас разрушает, оно никому не нужно. И потом, пациенты не доверяют врачам, которые сдерживают свои эмоции: это неестественно, чтобы человеку было легко и радостно сообщать кому-то, что у него рак. Подумайте.

 

Реклама

Начало: продолжение

Всем здравствуйте, я — Анна Сонькина-Дорман.

Из описания вверху страницы вы можете увидеть, что речь в данном блоге пойдет об обучении медицинских профессионалов навыкам общения с пациентами. Назвать это как-то короче и привлекательнее не получается: просто «навыки общения» — это кого с кем и где? «навыки общения в медицине» — это как врачу с пациентом общаться или наоборот, как пациенту с врачом? или вообще как всем медикам с начальством или коллегами? А нужно, чтобы было предельно ясно, что это — навыки общения медицинских профессионалов — врачей, медсестер, фельдшеров, соцработников, клинических психологов — с пациентами. Communication with patients in healthcare, словом.

Началось все с моего знакомства с Верой Васильевной Миллионщиковой и вхождения в мир хосписной и паллиативной помощи. Работа в хосписе, совмещаемая с обучением на педиатрическом факультете тогда еще Российского государственного медицинского университета, вела меня к поиску дополнительного образования — и самообразования — в области паллиативной помощи детям. С помощью Гали Чаликовой — первого директора фонда «Подари Жизнь» — я смогла стать студенткой Кардиффского университета (Великобритания) и по прошествии трех лет получить Диплом по паллиативной медицине. До, во время и после этого было много разной учебы и разной работы, а порой и просто усиленных устных и письменных размышлений, связанных с паллиативной помощью (кому интересна моя пестрая и нелепая профессиональная биография, гугл помнит все). О помощи тяжелобольным и умирающим детям и взрослым, с онкологией и без, дома или где-либо еще, нуждающимся в таком подходе и такой заботе, которых только, на самом деле, они и достойны, как достоин и любой живой человек.

Через все эти учебы, работы и размышления красной нитью проходила тема общения. Надо ли сообщать больному смертельный диагноз? Ответ, оказалось, кроется в общении. Как врачу (медсестре, соцработнику) уберечься от эмоционального выгорания? Ключ — в общении. Что делать с просьбами об эвтаназии? Как предотвратить внезапные события и решения, приносящие больному еще больше страданий и уводящие его от места, которое он бы выбрал для собственной смерти? Все дело в общении!

Меня учили навыкам общения в практических сессиях с симулированными пациентами в Кардиффе — кроме этого было тоже много про общение, но только теоретического. Я должна была сообщить подростку с саркомой Юинга, что у него рецидив. Должна была вывести из отрицания маму, у ребенка которой диагностирована атаксия-телеангиоэктазия. Должна была рассказать молодому отцу, что его родившийся вчера долгожданный младенец оказался с синдромом Дауна. Все это — на глазах группы и преподавателя, и после всего этого — обсуждение и обратная связь. Как чувствовал себя пациент? что он услышал? что понял? в каком состоянии уйдет от тебя? Я получила от этих сессий очень много, но главное — абсолютное убеждение в том, что эффективное общение — центральный аспект оказания помощи, и что никакие правильные установки, свойства личности или опыт на самом деле — к великому сожалению — не учат этому.

Я пыталась — по мере сил — поделиться этим бесценным опытом и умениями с коллегами — с теми прекрасными людьми вокруг меня, которые почему-то берутся за помощь беспомощным, лечение неизлечимых, утешение безутешных. Не могу не сказать, что главными вдохновителями для меня стали сотрудники и помощники проекта помощи больным БАС (см. гугл) при Марфо-Мариинской обители — люди, делающие невозможное, и при этом сказавшие мне — мне! — «Аня, учи нас!».

Я так люблю учиться, что не могу никого учить, не научившись сначала тому, как учить. Так появился и больше не исчезал из моей жизни Джонатан Сильверман — следующий мой большой учитель.

Я искала просто в гугле просто введя «Train the trainers communication skills in medicine» — где-то в странствиях (конференция? стажировка?) по Европе или Великобритании я услышала, что это так называется: «тренинг тренеров». Поиск привел меня очень быстро к сайту организации под названием European Association for Communication in Healthcare —  http://www.each.eu/, на котором было написано, что курс для тренеров состоит из нескольких частей, и дано расписание этих частей на следующие два года. Без особой надежды я написала туда с вопросом, можно ли мне на этот курс, и получила ответ лично от Джонатана, что не только можно, но и очень ждем, только, пожалуй — для вас из России, где, как мы знаем, не очень развито обучение общению — в определенной последовательности, если вас не затруднит. Позже я узнала, что Джонатан — профессор Кэмбриджского университета, создатель и руководитель Отделения навыков клинического общения медицинской школы, один из авторов модели, которую я теперь активно использую, и вообще всемирно известный в мире communication teaching гуру — безумно смешной небольшого роста лысый с большим носом гений педагогики.

Дальше подробно рассказывать, наверное, не нужно. Важно, что я окунулась с головой в эту всемирную паутину — кто где как кого чему учит в плане того, как общаться с пациентами. Я прошла курсы, заказала и изучила все книжки, была на стажировке у Джонатана в Кэмбридже и организовала в Москве рекрут и обучение симулированных пациентов, которые теперь — моя прекрасная команда. Начала разрабатывать и проводить тренинги для врачей в Москве, которые, судя по всему, очень нравятся участникам и заказчикам (руководителям организаций).

Об этих тренингах и о том, что мы все — я, моя команда, участники — переживаем и чему учимся на них, и будет этот блог.

Дело в том, что большинство из нас никогда не заглядывали глубоко в сферу общения между людьми, взаимоотношений, взаимного удовлетворения в контексте нашей клинической практики. Я использую методы и привожу доказательства, привезенные из Европы, США, Великобритании и Канады, а участники приносят свой опыт и свои переживания, свои зажимы и угловатости, свои успехи и открытия — свои чувства и переживания. На этих сессиях, — которые пока только совсем чуть-чуть затрагивают вопросы паллиативной помощи, а по большей части посвящены базовым навыкам общения, необходимым в любой клинической ситуации, — происходят такие интересные и удивительные вещи, что ими просто грех не поделиться. Вещи, одинаково полезные и поучительные как для врачей, так и для пациентов — всех, кто сталкивается с медициной в России. Но я даже думаю, честно говоря, о большем: на сессиях удивительно наглядным образом вскрываются вещи про общение между людьми вообще, даже за пределами медицинского контекста. Я часто думаю, что вот оно, вот та рефлексия, которой так не хватает нам, русским, при всей прекрасности души не умеющим улыбаться, здороваться, просить прощения, прощать, проявлять уважение — словом, позволять человеку, общающемуся с нами, чувствовать себя человеком. Поэтому я и решила писать этот блог, и да простят мне все, кто с чем-либо в нем не согласен.

Вот оно начало. Начало, которое — продолжение. Продолжение моей любви и преданности Вере, Гале и другим, призвавшим меня в числе многих других хотя бы чуть-чуть изменить жизнь к лучшему.