the hidden curriculum

by asonkina

Что больше всего влияет на профессиональное поведение людей? Не знания, нет. И не формальное обучение — тоже нет. В исследованиях показано, что больше всего на поведение людей в профессии влияет поведение других людей в профессии.

Медицину столетиями изучали и изучают в формате apprenticeship — ученичества: когда молодой врач в качестве подмастерье приставлен к опытному, чтобы перенимать у него мастерство. Это незаменимо, и все же у этого есть свои недостатки. В такой модели из поколения в поколение передаются не только знания и опыт, но и ошибки, которые без критического переосмысления молодыми профессионалами неизбежно закрепляются. Это относится и к непосредственно клиническим решениям, и к этике, и к корпоративному поведению. Так, например, до сих пор можно встретить в России молодых врачей, которые не сообщают смертельный диагноз больному человеку, но разговаривают с его родственниками — вопреки, кстати, действующему законодательству — не потому, что они считают это правильным, но потому, что так в их отделении/центре/клинике делают все, а они никогда не задумывались.

Это моделирование, этот живой пример врачей-учителей, так сильно влияющий на профессиональное становление, называют «the hidden curriculum» — скрытый учебный план. Западный мир, начиная с конца 90-х наверное, усиленно старается понять, как именно этот скрытый куррикулум работает и как можно его стандартизовать, контролировать и обезвредить пагубные его проявления. Ясно, что без ошеломляющего успеха, — он все равно мощен, неуправляем и действенен — но все-таки. По крайней мере рассуждения о нем привели к изменению структуры преподавания от формальных, директивных методов — лекций, например — больше в сторону рефлексивных и интегративных: практических сессий, симуляций, написания рефлективных эссе на основе наблюдений в клинике, интегративных обсуждений, в которых объединяются, например, клинические и этические аспекты определенных проблем. Это — попытка сделать обучение более близким к практике, и сделать «копирование» практики более осознанным, дополненным критической оценкой копируемого.

В аспекте обучения эффективному общению проблема hidden curriculum стоит очень остро и во всем мире. Университеты, внедрившие в ВУЗовскую программу навыки общения — порой объемными, длительными курсами, — изучая результаты этого внедрения пришли к неутешительным выводам. В процессе обучения и сразу после него студенты демонстрируют нарастание эффективности общения: они пациент-центрированы, умеют слушать, задают правильные вопросы в правильные моменты и умещают достаточно эмпатии в ограниченные сроки консультаций. После выхода «в клинику» — то есть после начала обучения в больницах/отделениях в качестве стажеров/резидентов/ординаторов — их навыки теряются, и эффективность общения падает. Молодые врачи забывают все, чему учились, и начинают копировать старших, в свое время еще не учившихся навыкам общения и добросовестно повторяющих поколениями закреплявшиеся ошибки в общении с пациентами: допросы «с пристрастием», преждевременные утешения, безличные разъяснения, эвфемизмы, медицинский жаргон и what not.

Один вывод, который делают великие — наберемся терпения, нужна смена поколения. Другой — нельзя останавливаться на студентах, надо обучать если не всех уже практикующих врачей, то хотя бы тех, кто работает со студентами/резидентами/ординаторами и молодыми врачами в качестве клинических наставников. Если браться за обучение основам доказательной медицины, то надо чтобы врачи на клинических базах ее применяли на практике. Если браться за обучение биоэтике, надо чтобы на клинических базах была этичная практика или хотя бы этическое осмысление практики. Если браться за обучение навыкам эффективного общения, то надо это делать с использованием навыков эффективного общения.

Я услышала это, когда только начинала обучение на тренера, и была совершенно ошеломлена гениальностью этой мысли. Эффективное обучение общению — это то обучение, которое само по себе воплощает эффективное общение. Это значит, что во время тренингов/сессий мы должны применять в общении со студентами/врачами те же навыки, которые мы им даем для общения с пациентами. Мы должны быть студент-центрированными, уметь слушать, задавать правильные вопросы в правильное время и выражать эмпатию. Если я хочу научить врача принимать точку зрения пациента без осуждения и при этом сама принимаю его — врача — точку зрения с осуждением, я посылаю смешанные сигналы. И психика человеческая работает так, что считается то, что продемонстрировано, а не то, что сказано. Если я хочу научить врача не перебивать пациента и при этом сама перебиваю — у меня ничего не получится. Если хочу научить не избегать сложных медицинских терминов и сама злоупотребляю своей тренерской терминологией — я обречена на провал. Потому что на поведение людей в профессии больше всего влияет поведение других людей в профессии, и отношения «тренер-врач» моделируют отношения «врач-пациент».

Мы работали сегодня с одной группой над очень тяжелой темой — сообщением тяжелого диагноза ребенка его родителям. После тренинга мы пили чай, и одна из участниц мне сказала: «Аня, это такая интимная для всех тема, и это так важно, что вы умеете так осторожно нас открыть к работе над ней». В такие моменты я думаю про hidden curriculum: очень может быть, что доктору больше поможет не разговор об осторожности в общении с родителями, а осторожность тренера, которую он ощутил на себе.

Реклама